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医疗保险之隐瞒病史遭拒赔案例分析-【新闻】

发布时间:2021-04-05 18:52:24 阅读: 来源:伺服阀厂家

近期,多地陆续出台新政,下调社保费率。不同程度降低社保费率。精简五险一金也确定方向。十三五规划纲要提出,将生育保险和基本医疗保险合并,人们熟悉的五险一金或将变为四险一金。再次让医疗保险登上了热议的舞台。

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现如今,很多人根据自身情况购买医疗保险。然而,有些人因为某些原因在购买医疗保险时候,并未将自己的身体健康状况如实说明。对于这类情况,保险公司拒绝赔付。那么,保险公司的行为是否合理?让我们一起来通过以下案例来分析。

【案例】

黄女士去年购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”。那么问题来了,保险公司的行为是否合理?事实上,医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项,保险公司的拒赔属合理。

【分析】

保险专家指出,医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点,投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司,可能直接影响保险的理赔。

对于“如实告知”自身健康状况这一点,消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果投保时故意隐瞒病史,会被保险公司看做是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。

【说明】

很多消费者认为,只要是重大疾病就可以得到理赔。事实上却未必,不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。

如脑中风后遗症,注意需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统系永久性的功障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术,在符合其他条件的同时,实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔,除确诊外,还需进行至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件,保险公司是不予赔付的。

保险专家建议,在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型,请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时,被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件,从而加快理赔案件的审核进度。

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